外来案内

ご予約内容

ご予約日時	選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 選択 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 時 選択 00 30 分 先にお電話等でご予約ください
ID	過去に小島病院受診歴（人間ドック健康診断等含む）がある方はIDを入力してください（2から始まる7桁の数字または9から始まる6桁の数字）
お名前
フリガナ
住所	郵便番号 〒 - 住所 建物名など
生年月日	選択 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
携帯電話番号	- -
マイナンバーカード健康保険証による診療情報取得について	同意する 当院は診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力お願いいたします。 ※医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時）加算1　4点（ﾏｲﾅ保険証を利用しない場合）　加算2　2点（ﾏｲﾅ保険証を利用した場合）

質問事項

他の医療機関からの紹介状はありますか？

はい いいえ

受診理由

咳がでる 熱がある だるい 頭が痛い 鼻水が出る 健診の再検査 その他

いつからですか？

2週間以内に家族や職場、学校で新型コロナウィルスと診断された方はいますか？

いいえ はい

新型コロナワクチンを接種していますか？

いいえ はい

現在治療中の病気はありますか？

いいえ はい

現在内服中の薬はありますか？

いいえ はい

今までに大きな病気にかかったり手術を受けたことはありますか？

いいえ はい

血縁者（両親、兄弟、祖父母）に次の病気に罹った方はいますか？

高血圧 糖尿病 がん 脳梗塞 心疾患 肝臓病 腎臓病 該当なし

食べ物や薬（飲み薬、注射）その他（動物、植物、金属等）にアレルギーはありますか？

いいえ はい

飲酒

飲まない 飲む

喫煙

吸わない 吸う 禁煙した

現在妊娠中あるいはその可能性、授乳中ですか？

いいえ 妊娠中 妊娠の可能性あり 授乳中 閉経

（男性は「いいえ」にチェックしてください）

その他、検査の希望の有無など、お伝えしたいことはございますか？