保険外費用

1）文書料
診断書

項目	単位	金額(円)	備考
生命保険関係診断書	1枚	5,500
身体障がい者診断書・意見書	1枚	5,500
障害診断書	1枚	5,500
死亡診断書	1枚	5,500
アルコール麻薬大麻あへん等	1枚	3,300
パーキンソン個人票	1枚	3,300
職場等に提出する診断書	1枚	2,200

証明書

項目	単位	金額(円)	備考
オムツ証明書	1枚	550
医療費証明書	1枚	550

カルテ開示

項目	単位	金額(円)	備考
カルテ開示手数料		3,300
診療記録複写代	A4　1枚	20

※開示実施手数料詳細は、「診療記録等の開示手続きについて」にてご案内します。

その他

項目	単位	金額(円)	備考
エックス線写真複写（CD-R）	1枚	570

　
2）予防接種（要予約）

ワクチン名	種類/回数	金額(円)/1回の料金
インフルエンザ （長野市公費）	1回	1,200
インフルエンザ	1回	3,800
肺炎球菌(公費)	プレベナー20水性懸濁注（ＰＶＣ20）　/1回	2,800
肺炎球菌（自費）	プレベナー20水性懸濁注（ＰＶＣ20）　/1回	9,350
肺炎球菌（自費）	キャップバックス筋注シリンジ（ＰＣＶ21）　/1回	15,000
帯状疱疹(公費)	乾燥弱毒性水痘ワクチン（生ワクチン）　/1回	2,000
帯状疱疹(公費)	シングリックス筋注用（組換え）　/2回	5,500
帯状疱疹（自費）	乾燥弱毒性水痘ワクチン（生ワクチン）　/1回	7,000
帯状疱疹（自費）	シングリックス筋注用（組換え）　/2回	22,000
ＲＳウイルス（自費）	アレックスビー筋注用　　/1回	28,600
子宮頸がん（自費）	シルガード9(ナイン)　　　/ 1回	27,500
破傷風	必要回数	3,300
麻疹	一生のうち2回	5,000
風疹	一生のうち2回	5,000
麻疹風疹混合(MR)	一生のうち2回	8,000
流行性耳下腺炎 （おたふくかぜ）	一生のうち2回	5,000
B型肝炎	1シリーズ3回	5,000

注）
※小児（中学生以下）への予防接種は行っておりません。

※肺炎球菌ワクチン（公費）の対象者…接種時点で65歳以上の方、60歳以上65歳未満で心臓、腎臓、呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害（身体障害者手帳1級）を有する方

※帯状疱疹ワクチン（公費）の対象者…今年度内に65歳70歳75歳80歳85歳90歳95歳100歳となる方、60歳以上65歳未満でヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害（身体障害者手帳1級）を有する方

※長野県の予防接種相互乗り入れ事業によって、HPV・高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌については、お住まいの市町村以外で予防接種を受けることができます。
対象者は「（1）かかりつけ医である（2）やむを得ない事情により居住する市町村で予防接種を受けることが困難な者」と定められております。
お住まいの市町村以外で定期の予防接種を希望される場合、まずは、お住まいの市町村の予防接種担当課までご連絡ください。市町村への連絡の後、接種の予約をお願いします。
長野市以外の市区町村は自己負担金が違う場合があります。
　
3）病衣使用料等入院療養に係る費用

項目	単位	金額(円)	備考
療養ケアセットA	1日	780	膀胱留置カテーテル使用中
療養ケアセットB	1日	1,020
療養ケアセットC	1日	725	病衣含まず・膀胱留置カテーテル使用中
療養ケアセットD	1日	965	病衣含まず
理髪代	1回	2,900
テレビ・ラジオ使用料	1日1品目	60
洗濯代	3㎏まで1ネット	1,100
エンゼルケアセット	1セット	10,000
寝間着肌着セット	1日	7,130	病衣含まず

注）
療養ケアセット（病衣・タオル類・タオルケット・クリーニング・紙おむつ・日用品含む）について、プラン変更があった場合は、その翌日から料金の変更をさせていただきます。