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(対象:男性40-90歳 / 女性25-90歳)
連絡先電話番号
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薬剤名
現在服用中のサプリメントはありますか?
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(男性は「いいえ」にチェックしてください)
授乳中ですか?
はい
いいえ
(男性は「いいえ」にチェックしてください)
がんの治療中や、治療した後・切除後ですか?
はい
いいえ
先天性代謝異常と診断されたことがありますか?
はい
いいえ
(有機酸代謝異常症、メチルマロン酸尿症、プロピオン酸血症、アミノ酸代謝異常症、フェニルケトン尿症、メープルシロップ尿症(楓糖尿症)、ホモシスチン尿症、シスチン尿症、糖代謝異常症、ライソゾーム病、ゴーシェ病、ムコ多糖症、ガラクトース血症など)
血液透析または腹膜透析を受けたことがありますか?
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